CẬP NHẬT SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN
TRONG SUY GAN
Bệnh nhân suy gan có thể có:
■ Giảm khả năng chuyển hóa các chất thải sinh học, protein và chuyển hóa thuốc. Hậu quả lâm sàng bao gồm bệnh não gan và những tác dụng phụ của các thuốc liên quan đến liều lượng tăng lên .
■ Giảm khả năng tổng hợp protein huyết tương và các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Hậu quả lâm sàng bao gồm hạ albumin huyết, dẫn đến cổ trướng trong các trường hợp nặng. Nên lường trước sự gia tăng độc tính do các thuốc có liên kết protein cao. Ngoài ra còn tăng nguy cơ chảy máu từ các thuốc gây kích thích đường tiêu hóa và có lẽ với các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs).
■ Giảm lưu lượng máu gan. Hậu quả lâm sàng bao gồm dãn tĩnh mạch thực quản và tăng nồng độ thuốc trong huyết tương đối với các chất chuyển hóa lần đầu.
Nguyên tắc chung của kê đơn trong suy gan
Các xét nghiệm chức năng gan là các dấu kém hiệu quả khi đánh giá sự chuyển hóa của gan, vì lượng dự trử ở gan lớn. Chú ý rằng nhiều bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính nhưng không có hoặc có triệu chứng lâm sàng không đầy đủ. Luôn xem xét triệu chứng, biểu hiện lâm sàng hơn là tuân thủ các quy tắc cứng nhắc liên quan đến LTFs.
Có rất ít nghiên cứu lâm sàng liên quan đến việc sử dụng thuốc hướng tâm thần ở những người mắc bệnh gan. Cần tuân thủ các nguyên tắc sau:
1/ Kê đơn càng ít thuốc càng tốt.
2/ Sử dụng liều khởi đầu thấp hơn , đặc biệt là các thuốc có liên kết với protein cao. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs), SSRI (trừ citalopram), trazodone và thuốc chống loạn thần có thể tăng nồng độ huyết tương tự do, ngay từ khởi đầu. Điều này sẽ không được phản ánh trong các mức huyết tương (toàn phần). Sử dụng liều thấp hơn đối với các loại thuốc được biết là gây tăng chuyển hóa ngay từ lần đầu tiên sử dụng. Ví dụ bao gồm TCAs và haloperidol.
3/ Thận trọng với các loại thuốc được chuyển hóa rộng rãi ở gan (hầu hết các loại thuốc hướng tâm thần). Liều thấp hơn bình thường có thể được yêu cầu. Các ngoại lệ là sulpiride, amisulpride, lithium và gabapentin, tất cả đều không chuyển hóa ở gan hoặc chuyển hóa tối thiểu.
4/ Kéo dài thời gian giữa các lần liều tăng . Hãy nhớ rằng thời gian bán thải của hầu hết các thuốc được kéo dài trong suy gan, vì vậy nó sẽ mất nhiều thời gian đạt được trạng thái ổn định trong huyết tương.
5/ Nếu albumin giảm, xem xét các tác động đối với các loại thuốc liên kết với protein cao, và nếu cổ trướng hiện diện xem xét thể tích phân phối của các thuốc tan trong nước.
6/ Tránh các loại thuốc có thời gian bán hủy dài hoặc những thuốc cần chuyển hóa để trở thành dạng hoạt động ( pro – drugs )
7/ Luôn theo dõi cẩn thận các tác dụng phụ
8/ Tránh các loại thuốc an thần cao vì có nguy cơ gây ra bệnh não gan .
9/ Tránh các loại thuốc táo bón vì nguy cơ gây ra bệnh não gan .
10/ Tránh các loại thuốc được biết là gây độc cho gan (ví dụ như thuốc ức chế monoamin oxydase [MAOIs], chlorpromazine).
11/ Chọn thuốc có nguy cơ thấp và giám sát LFTs (xét nghiệm chức năng gan) hàng tuần, ít nhất ban đầu. Nếu các LFTs xấu đi sau khi một loại thuốc mới được sử dụng, hãy xem xét chuyển sang một loại thuốc khác.
Những quy tắc này phải luôn được tuân thủ trong bệnh gan nặng (albumin thấp, tăng thời gian đông máu, cổ trướng, vàng da, bệnh não gan, v.v.).
Thuốc chống loạn thần trong suy gan
Một phần ba bệnh nhân được kê đơn thuốc chống loạn thần có ít nhất một bất thường LFT, và 4% ít nhất một LFT được nâng lên gấp ba lần so với giới hạn trên của bình thường. Transaminase thường bị ảnh hưởng nhất và điều này thường xảy ra trong vòng 1 – 6 tuần khi bắt đầu điều trị. Hiếm khi có kết quả tổn thương gan đáng kể về mặt lâm sàng. Khuyến cáo về việc sử dụng thuốc chống loạn thần trong điều trị suy gan được tóm tắt sau đây.
Thuốc uống
Diễn giải
Amisulpride
Chủ yếu là bài tiết qua thận, vì vậy không cần thiết phải giảm liều miễn là chức năng thận là bình thường
Aripiprazole
Chuyển hóa rộng rãi ở gan. Ít tài liệu cho thấy suy gan có tác dụng không đáng kể lên dược động học. SPC khẳng định không giảm liều lượng cần thiết trong suy gan nhẹ và trung bình, nhưng cần thận trọng trong suy gan nặng. Kinh nghiệm lâm sàng hạn chế. Cần thận trọng. Số lượng nhỏ các báo cáo về độc tính gan; tăng LFT, viêm gan và vàng da
Asenapine
Gan chuyển hóa. SPC khuyến cáo nên tránh trong bệnh gan nặng; không cần điều chỉnh liều trong bệnh nhẹ đến trung bình. Tăng ALT và AST được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhi khoa
Brexpiprazole
Ít thông tin. Sử dụng không quá 3 mg / ngày trong suy gan trung bình hoặc nặng. Thời gian bán hủy dài (~ 90 giờ)
Cariprazin
Thỉnh thoảng tăng ALT. Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan nhẹ hoặc trung bình; chống chỉ định trong bệnh gan nặng. Thời gian bán hủy dài (~ 2 – 4 ngày)
Clozapine
An thần và táo bón. Chống chỉ định trong bệnh gan hoạt động liên quan đến buồn nôn, chán ăn hoặc vàng da, bệnh gan tiến triển hoặc suy gan. Trong bệnh ít nghiêm trọng hơn, bắt đầu với 12,5 mg và tăng chậm, sử dụng nồng độ trong huyết tương để đánh giá khả năng chuyển hóa và hướng dẫn điều chỉnh liều. Tăng AST, ALT và GGT thoáng qua đến hơn hai lần bình thường xảy ra ở hơn 10% người khỏe mạnh về thể chất. Clozapine gây ra viêm gan, vàng da, ứ mật và suy gan đã được báo cáo. Nếu vàng da tiến triển, nên ngưng dùng clozapine. Xem phần về tác dụng phụ của clozapine (Chương 1)
Flupentixol/ zuclopenthixol
Cả hai đều được chuyển hóa rộng rãi ở gan. LFT bất thường và vàng da (hiếm khi) đã được báo cáo với flupentixol. Transaminase tăng ít và thoáng qua, viêm gan ứ mật và vàng da đã được báo cáo ở một số bệnh nhân được điều trị bằng zuclopenthixol. Một báo cáo về flupentixol gây viêm gan. Không có báo cáo, tài liệu khác về việc sử dụng hoặc gây hại. Các chế phẩm tiêm tốt nhất nên tránh, vì dược động học thay đổi sẽ làm cho việc điều chỉnh liều trở nên khó khăn và bất lợi cho việc tích lũy liều.
Haloperidol
SPC của Anh tuyên bố “ thận trọng trong bệnh gan”. Các báo cáo liên quan ứ mật, suy gan cấp tính, viêm gan và LFTs bất thường được sử dụng với liều thấp (5 mg / ngày) gây buồn nôn và nôn trong chăm sóc giảm nhẹ bệnh nhân suy gan
Iloperidone
Gan chuyển hóa. Giảm liều trong suy gan mức độ vừa (tăng gấp đôi trong chuyển hóa hoạt động) và tránh hoàn toàn trong suy gan nặng (không có nghiên cứu được thực hiện). Không cần thiết giảm liều trong suy gan nhẹ. Báo cáo không thường xuyên của sỏi đường mật
Lurasidone
Gan chuyển hóa. SPC khuyến cáo liều khởi đầu 18,5 mg ở người suy gan, liều tối đa 74 mg / ngày ở người suy gan vừa và 37 mg ở người suy nặng. Không cần điều chỉnh liều trong suy gan nhẹ. Tăng ALT được báo cáo không thường xuyên
Olanzapin
Mặc dù được chuyển hóa rộng rãi ở gan, nhưng dược động học của olanzapine dường như ít thay đổi trong suy gan nặng. Nó là thuốc an thần và kháng cholinergic (có thể gây táo bón) vì vậy nên thận trọng. Bắt đầu với 5 mg / ngày và xem xét sử dụng nồng độ trong huyết tương để hướng dẫn liều dùng (mục tiêu 20- 40 μg/L). Tăng ALT và AST liên quan đến liều, thoáng qua, không triệu chứng ở được báo cáo ở người trưởng thành khỏe mạnh về thể chất, đặc biệt là điều trị sớm. Những người mắc bệnh gan hoặc những người dùng thuốc gây độc gan khác có thể có nguy cơ cao hơn. Các trường hợp viêm gan hiếm gặp trong y văn
Paliperidone
Chủ yếu đào thải qua thận nên không cần điều chỉnh liều cho suy giảm nhẹ vừa phải. Tuy nhiên, không có tài liệu nào liên quan đến suy gan nặng và kinh nghiệm lâm sàng còn hạn chế; cần thận trọng. Tăng trong transaminase và GGT báo cáo, một số trường hợp vàng da. Có thể là một lựa chọn tốt cho bệnh nhân mắc bệnh gan trước đó.
Phenothiazin
Gây an thần và táo bón. Bất thường LFTs thoáng qua được báo cáo. Liên quan đến ứ mật và một số báo cáo về xơ gan. Tốt nhất nên tránh hoàn toàn trong suy gan; một số phenothiazin được chống chỉ định tích cực. Clorpromazine đặc biệt gây độc cho gan; trường hợp hiếm gặp vàng da tắc nghẽn liên quan đến miễn dịch có thể tiến triển thành bệnh gan
Quetiapine
Gan chuyển hóa rộng rãi nhưng thời gian bán hủy ngắn. Độ thanh thải giảm trung bình 30% trong suy gan, do đó bắt đầu ở mức 25 mg / ngày (IR) hoặc 50 mg / ngày (XL) và tăng 25% 50 mg / ngày. Có thể gây an thần và táo bón. Tăng thoáng qua AST, ALT và GGT được báo cáo, hiếm khi vàng da và viêm gan. Một số trường hợp suy gan gây tử vong và tổn thương tế bào gan được báo cáo trong tài liệu. Một số nghiên cứu mô tả việc sử dụng ở những bệnh nhân nghiện rượu
Risperidone
Chuyển hóa rộng rãi ở gan và liên kết với protein cao. Nhà sản xuất khuyến nghị liều khởi đầu giảm một nửa và chuẩn độ liều chậm hơn. Những người bị suy gan nghiêm trọng nên bắt đầu ở mức 0,5 mg bd và tăng 0,5 mg bd với tốc độ tối đa 3 lần một tuần. Risperidone Consta có thể được bắt đầu ở mức 12,5 mg hai tuần một lần, hoặc 25 mg mỗi 2 tuần nếu 2 mg liều uống hàng ngày đã được dung nạp. Tăng thoáng qua, không có triệu chứng trong LFT, viêm gan ứ mật, vàng da và các trường hợp suy gan hiếm gặp đã được báo cáo. Viêm gan nhiễm mỡ có thể phát sinh do tăng cân
Sulpiride
Hầu như hoàn toàn bài tiết qua thận với tiềm năng thấp để gây ra an thần hoặc táo bón. Không cần giảm liều. Tăng men gan là phổ biến. Báo cáo trường hợp riêng biệt của vàng da ứ mật và xơ gan mật nguyên phát
ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase; bd,(hai lần một ngày); GGT, γ glutamyl transferase; IR, phát hành ngay lập tức; LFT, xét nghiệm chức năng gan; SPC, tóm tắt các đặc tính của sản phẩm; XL, phát hành mở rộng.
BS. Lê Thị Phương Dung
Lược dịch từ:
David Taylor, Thomas R.E. Barners, Allan H.Young (2018), “Hepatic impairment”, The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 13th Edition, pp.635-645.