Cập nhật: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ 2020
1. Giấc ngủ là gì?
Giấc ngủ bao gồm hai trạng thái riêng biệt được thể hiện bởi các nghiên cứu dựa trên điện não đồ: (1) giấc ngủ REM (rapid eye movement), còn được gọi là giấc ngủ mơ và (2) giấc ngủ NREM (non-REM) được chia thành các giai đoạn 1, 2, 3 và 4 và có thể nhận ra bởi các mẫu điện não đồ khác nhau. Giai đoạn 3 và 4 là giấc ngủ delta. Giấc mơ thường xảy ra chủ yếu ở giấc ngủ REM và ở mức độ thấp hơn trong giấc ngủ NREM.
Giấc ngủ là một hiện tượng theo chu kỳ, với bốn hoặc năm giai đoạn REM trong đêm chiếm khoảng một phần tư tổng số giấc ngủ ban đêm (1,5 – 2 giờ). Thời kỳ REM đầu tiên xảy ra khoảng 80 – 120 phút sau khi bắt đầu ngủ và kéo dài khoảng 10 phút. Thời gian REM muộn hơn dài hơn 15 phút – 40 phút và xảy ra chủ yếu trong vài giờ cuối cùng của giấc ngủ. Hầu hết giai đoạn 4 (sâu nhất) giấc ngủ xảy ra trong vài giờ đầu tiên.
2. Mất ngủ
2.1. Phân loại và biểu hiện lâm sàng.
Bệnh nhân có thể phàn nàn về khó ngủ hoặc ngủ không liên tục thức giấc trong đêm, thức dậy sớm, hoặc kết hợp bất kỳ trong số này.
Những yếu tố cho là dẫn đến mất ngủ như:
– Căng thẳng, caffeine, ngủ trưa và ngủ sớm là những yếu tố phổ biến.
– Rối loạn tâm thần thường liên quan đến chứng mất ngủ kéo dài.
– Trầm cảm thường liên quan đến giấc ngủ không liên tục, giảm tổng thời gian ngủ, bắt đầu giấc ngủ REM sớm hơn, chuyển hoạt động REM sang nửa đầu của đêm và mất ngủ sóng chậm, tất cả đều là những phát hiện không đặc hiệu.
– Trong rối loạn hưng cảm, tổng thời gian ngủ giảm và nhu cầu ngủ giảm là các đặc điểm chính và là dấu hiệu sớm của chứng hưng cảm sắp xảy ra. Ngoài việc giảm thời gian ngủ, các cơn hưng cảm được đặc trưng bởi giấc ngủ REM được rút ngắn và tăng hoạt động REM.
– Các cơn hoảng loạn liên quan đến giấc ngủ xảy ra trong quá trình chuyển từ giai đoạn 2 sang giai đoạn 3 ở một số bệnh nhân có giấc ngủ REM kéo dài hơn trong giấc ngủ trước các cuộc tấn công.
– Lạm dụng rượu có thể gây ra hoặc là thứ phát của rối loạn giấc ngủ. Được xem như một phương tiện để ngủ mà không nhận ra rằng nó phá vỡ chu kỳ giấc ngủ bình thường.
– Hút thuốc lá nhiều (hơn một gói mỗi ngày) gây khó ngủ.
– Việc uống quá nhiều caffeine, cocaine và các chất kích thích khác gần thời gian khi đi ngủ làm giảm tổng thời gian ngủ của giấc ngủ, chủ yếu là ngủ NREM với độ trễ khi ngủ tăng.
2.2. Điều trị
Điều trị nói chung, có 2 nhóm điều trị rộng cho chứng mất ngủ và hai nhóm có thể được kết hợp: tâm lý (nhận thức – hành vi) và dược lý.
2.2.1. Tâm lý
Chiến lược tâm lý bao gồm giáo dục bệnh nhân về vệ sinh giấc ngủ:
(1) Chỉ đi ngủ khi buồn ngủ.
(2) Chỉ sử dụng giường và phòng ngủ cho ngủ và quan hệ tình dục.
(3) Nếu vẫn còn thức sau 20 phút, hãy rời khỏi phòng ngủ, theo đuổi một hoạt động nghỉ ngơi (như tắm hoặc thiền) và chỉ trở về khi buồn ngủ.
(4) Thức dậy vào cùng một thời điểm mỗi sáng bất kể số lượng giấc ngủ vào ban đêm.
(5) Ngừng caffeine và nicotine, ít nhất là vào buổi tối nếu không ngưng được hoàn toàn.
(6) Thiết lập chế độ tập thể dục hàng ngày.
(7) Tránh uống rượu vì nó có thể làm gián đoạn giấc ngủ.
(8) Hạn chế chất lỏng vào buổi tối.
(9) Học và thực hành các kỹ thuật thư giãn.
(10) Thiết lập thói quen và thời gian đi ngủ đều đặn hằng ngày trước khi ngủ.
Nghiên cứu cho thấy liệu pháp hành vi nhận thức đối với chứng mất ngủ cũng hiệu quả như zolpidem với lợi ích duy trì trong 1 năm sau khi điều trị.
2.2.2. Dược lý
Khi các biện pháp trên là không đủ, thuốc có thể hữu ích:
– Lorazepam: 0,5 mg uống mỗi đêm
– Temazepam: 7,5 – 15 mg uống mỗi đêm và thuốc ngủ không gây dị ứng zolpidem (5 – 10 mg mỗi đêm, với giới hạn 5 mg cho phụ nữ) và zaleplon (5 mg) thường có hiệu quả đối với người cao tuổi và có thể được dùng với liều lượng lớn hơn gấp đôi so với quy định đối với người cao tuổi ở bệnh nhân trẻ tuổi. Zolpidem dạng ngậm dưới lưỡi để điều trị chứng mất ngủ đặc trưng bởi thức dậy vào giữa đêm với khó ngủ trở lại giấc ngủ. Liều là 1,75 mg cho phụ nữ và 3,5 mg cho nam giới, uống một lần mỗi đêm.
– Eszopiclone: 2 – 3 mg đường uống tương tự như zolpidem và zaleplon, giống như zolpidem đường uống, được chấp thuận cho sử dụng lâu dài. Một liều thấp hơn 1 mg được chỉ định ở người già hoặc những người bị suy gan. Điều quan trọng cần lưu ý là các thuốc có thời gian bán thải ngắn như triazolam hoặc zolpidem có thể dẫn đến mất trí nhớ nếu được sử dụng hàng ngày. Các thuốc có thời gian bán thải dài hơn như flurazepam (thời gian bán hủy hơn 48 giờ) có thể tích lũy ở người cao tuổi và dẫn đến nhận thức chậm chạp, mất điều hòa, té ngã và buồn ngủ.
– Thuốc kháng histamine như diphenhydramine (25 mg uống mỗi đêm) hoặc hydroxyzine (25 mg uống mỗi đêm) cũng có thể hữu ích cho giấc ngủ, vì chúng không tạo ra sự lệ thuộc dược lý; tác dụng kháng cholinergic của chúng, tuy nhiên, có thể gây nhầm lẫn hoặc các triệu chứng tiết niệu ở người cao tuổi. Trazodone, một loại thuốc chống trầm cảm không điển hình, là một loại thuốc ngủ không gây nghiện, hiệu quả với liều thấp hơn so với liều thuốc chống trầm cảm (25 – 150 mg khi đi ngủ).
3. Hypersomnias (Chứng ngủ nhiều)
3.1. Rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp
Ngưng thở khi ngủ là chứng tắc nghẽn phổ biến nhất của giấc ngủ liên quan đến hơi thở bao gồm ngưng thở khi ngủ trung tâm và chứng thở quá chậm liên quan đến giấc ngủ. Chứng ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởi tiếng ngáy, thở hổn hển hoặc ngừng thở trong lúc ngủ, năm hoặc nhiều hơn các cơn ngưng thở mỗi giờ.
3.2. Hội chứng ngủ lịm
Gồm một triệu chứng của các triệu chứng:
(1) Cơn buồn ngủ đột ngột, ngắn (khoảng 15 phút) có thể xảy ra trong bất kỳ loại hoạt động nào;
(2) Đột ngột mất trương lực cơ liên quan đến các nhóm cơ nhỏ hoặc yếu cơ có thể khiến người đó ngã xuống sàn, không thể di chuyển, thường liên quan đến cảm xúc phản ứng và đôi khi nhầm lẫn với rối loạn co giật;
(3) Tê liệt giấc ngủ: một sự tê liệt cơ bắp khi ngủ với ý thức đầy đủ trong vùng chuyển tiếp giữa giấc ngủ và thức dậy;
(4) Ảo giác thôi miên, thị giác hoặc thính giác, có thể xảy ra trước khi ngủ hoặc xảy ra trong cơn buồn ngủ. Rối loạn bắt đầu ở tuổi trưởng thành, ảnh hưởng đến cả hai giới như nhau và thường giảm dần mức độ nghiêm trọng vào khoảng 30 tuổi. Rối loạn hành vi giấc ngủ REM, đặc trưng bởi chứng loạn vận động và những giấc mơ bạo lực trong giấc ngủ REM, có thể liên quan đến chứng ngủ rũ.
3.3. Hội chứng Kleine-Levin
Đây là hội chứng xảy ra chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi, bởi một hiện tượng rối loạn thần kinh về giấc ngủ và ăn uống. Mắc chứng bệnh này, bệnh nhân thường ngủ li bì cả ngày lẫn đêm (hypersomnolence)ba hoặc bốn lần một năm kéo dài đến 2 ngày, với chứng tăng âm, tăng huyết áp, khó chịu và nhầm lẫn khi thức dậy. Nó thường tự khỏi sau 40 tuổi.
3.4. Hội chứng chân không yên
Hội chứng chân không yên chỉ xảy ra trong giấc ngủ vào ban ngày triệu chứng sẽ nặng hơn vào ban đêm kèm theo lo lắng, trầm cảm và suy giảm nhận thức.
3.5. Rối loạn giấc ngủ khi làm việc
Rối loạn giấc ngủ thường gặp ở những bệnh nhân làm việc theo cas khi có sự mệt mỏi quá mức do hậu quả của công việc xảy ra trong thời gian ngủ bình thường.
3.6. Parasomnias (Giấc ngủ nghịch thường)
Những rối loạn này hay thường gặp ở trẻ em nhưng ít hơn ở người lớn, gồm các biểu hiện hoảng sợ về đêm, ác mộng, miên hành và đái dầm.
3.7. Điều trị
Chứng ngủ rũ có thể được kiểm soát bằng cách sử dụng hàng ngày một chất kích thích như dextroamphetamine sulfate 10 mg uống vào buổi sáng, với liều lượng tăng lên cần thiết. Modafinil và enantome armodafinil là thuốc IV được FDA phê chuẩn để điều trị chứng mệt mỏi ban ngày quá mức của chứng ngủ rũ, buồn ngủ liên quan đến chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, cũng như rối loạn giấc ngủ khi làm việc theo cas. Liều dùng thông thường là 200 – 400 mg mỗi ngày cho modafinil và 150 – 250 mg uống vào buổi sáng cho armodafinil. Cơ chế hoạt động của modafinil và armodafil vẫn chưa được biết, tuy nhiên chúng được cho là ít có nguy cơ lạm dụng hơn các chất kích thích chủ yếu là dopaminergic.
Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm đau đầu và lo lắng; tuy nhiên, modafinil dường như được dung nạp tốt. Modafinil có thể làm giảm hiệu quả của cyclosporine, thuốc tránh thai và các loại thuốc khác bằng cách gây ra sự trao đổi chất ở gan. Imipramine 75 – 100 mg uống mỗi ngày, đã có hiệu quả trong điều trị tê liệt nhất thời (cataplexy) nhưng không gây ngủ.
Rối loạn vận động chân tay và rối loạn hành vi giấc ngủ REM có thể được điều trị với clonazepam với kết quả khác nhau.
Không có cách điều trị cho Kleine-Levin hội chứng, mặc dù lithium có thể ngăn ngừa tái phát ở một số.
Nguồn: Papadakis, Maxine A. Current Medical Diagnosis & Treatment 2020 / Edited by Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Associate Editor Michael W. Rabow, with Associate Authors. 59th edition. New York, N.Y: McGraw Hill Medical, 2020. Print.
Nguyễn Đồng Duy (lượt dịch)