GIẤC NGỦ VÀ CÁC RỐI LOẠN
1. Giấc ngủ
Ngủ là một trạng thái mất ý thức tạm thời và cơ thể phục hồi khi có những kích thích thích hợp và khác với trạng thái mất ý thức khác ở chỗ giấc ngủ có 5 giai đoạn, chúng tuần tự xảy ra, lặp lại và đồng thời trên điện não có biểu hiện hai loại giấc ngủ; đó là giấc ngủ không có vận động nhãn cầu nhanh (NREM) và giấc ngủ vận động nhãn cầu nhanh (REM)
1.1. Các dạng ngủ:
1.1.1. Ngủ chu kỳ ngày – đêm:
Ở người trưởng thành, giấc ngủ có chu kỳ 24 giờ mỗi ngày chỉ ngủ một lần, nhưng ở một số người có thể ngủ hai lần trong ngày (trưa và tối).
Trẻ sơ sinh chưa có chu kỳ thức ngủ và ngủ nhiều lần trong ngày, nhưng dần dần chu kỳ sẽ hình thành trong 2 năm đầu cuộc đời. Thời gian cả giấc ngủ theo chu kỳ ngày đêm của trẻ sơ sinh là 21 giờ; ở trẻ sau sinh từ 6 tháng đến 1 năm tuổi là 14 giờ; ở trẻ 4 tuổi là 12 giờ; ở trẻ 10 tuổi là 10 giờ mỗi ngày. Người trưởng thành ngủ trung bình 7 – 8 giờ mỗi ngày, ở người cao tuổi ít hơn (4 – 5 giờ).
1.1.2. Ngủ do gây mê
Ngủ do gây mê có thể gây ra bằng thở không khí có lẫn ether hay chloroform, bằng các chất được đưa vào cơ thể như rượu, morphin và nhiều chất độc khác, bằng kích thích dòng điện và bằng nhiều tác động khác.
1.1.3. Ngủ bệnh lý
Ngủ bệnh lý do nhiều nguyên nhân như thiếu máu não, do não bị chèn ép. Ngủ bệnh lý thường kéo dài trong nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng hoặc năm.
1.1.4. Ngủ thôi miên
Ngủ thôi miên là dạng ngủ đặc biệt. Ngủ thôi miên là ngủ nhân tạo, thường do người khác gây ra, đó là trạng thái ức chế được gây ra bởi các kích thích yếu và đơn điệu. Ức chế ngủ do thôi miên gây ra không bao trùm lên toàn bộ các bán cầu đại não và vỏ não, trong não vẫn còn có những điểm hưng phấn nhất định. Trong lâm sàng người ta thôi miên để điều trị một số bệnh.
1.2. Chu kỳ và chức năng của giấc ngủ:
1.2.1. Chu kỳ giấc ngủ:
Bản ghi điện não cho thấy các đặc điểm điển hình của giấc ngủ được chia thành hai giai đoạn khác nhau:
– D – sleep (không đồng bộ hoặc ngủ mơ) hay người ta còn gọi là giấc ngủ REM (giấc ngủ có chuyển động mắt nhanh).
– S – sleep (giấc ngủ đồng bộ), còn được gọi là giấc ngủ NREM (giấc ngủ không có chuyển động mắt nhanh) là giấc ngủ yên tĩnh hoặc giấc ngủ chính thống gồm bốn giai đoạn, từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4
Ghi điện não trong trạng thái thức cho thấy sóng alpha 8 – 12 chu kỳ/giây. Sự bắt đầu của giấc ngủ được đặc trưng bởi sự biến mất của hoạt động Alpha.
– Giai đoạn 1 của giấc ngủ NREM là giai đoạn đầu tiên và nhẹ nhất của giấc ngủ với sự vắng mặt của sóng Alpha và điện thế thấp, chủ yếu là hoạt động Theta. Giai đoạn 2 của giấc ngủ NREM tiếp nối giai đoạn 1 trong vòng vài phút và được đặc trưng bởi hai thay đổi điện não gồm những thoi ngủ (sóng quay quanh trục đều đặn 13 – 15 chu kỳ/giây, kéo dài 0,5 – 2,0 giây, với biên độ đặc trưng và giảm dần) và K – phức hợp (các điện thế cao nhọn hiện diện không liên tục). Giai đoạn 3 của giấc ngủ NREM cho thấy xuất hiện sóng điện thế cao khoảng 75 μV, sóng Delta 0,5 – 3chu kỳ/giây. Giai đoạn 4 của giấc ngủ NREM cho thấy hoạt động của sóng Delta chiếm ưu thế trên điện não.
Giấc ngủ NREM, người ngủ ở trạng thái yên tĩnh, nhịp tim giảm 5 – 7 lần/phút và rất đều, nhịp thở và huyết áp có xu hướng giảm và không có hoặc có vài vận động nhãn cầu, nghiến răng và trương lực cơ giảm so với lúc thức. Khi giấc ngủ phát triển sâu thì trương lực của các cơ giảm xuống. Đôi khi trong giai đoạn 3 và 4 giấc ngủ NREM, người ngủ có thể thức giấc và lúc này họ bị rối loạn định hướng, ý nghĩ lộn xộn, sau đó quên hết mọi việc xảy ra vào lúc bấy giờ, ít khi xuất hiện giấc mơ, nếu có giấc mơ có hình ảnh rõ ràng và gắn với thực tế.
Các rối loạn xảy ra trong hai giai đoạn này có thể bao gồm như đái dầm, miên hành, ác mộng và hoảng hốt trong giấc ngủ.
– Giai đoạn 5, theo sau giấc ngủ NREM bởi giấc ngủ REM. Xuất hiện sóng α (sóng α ngủ); những thay đổi khác tương tự như giai đoạn 1 giấc ngủ NREM. Đặc trưng nhất của giấc ngủ REM là vận động nhãn cầu nhanh. Mất trương lực cơ toàn thân, cương cứng dương vật và là dấu hiệu rất quan trọng để đánh giá tình trạng bất lực ở đàn ông. Nhịp tim, hô hấp và huyết áp cao hơn rõ rệt trong giấc ngủ NREM. Não sử dụng oxy nhiều hơn, thân nhiệt dao động có thể do rối loạn quá trình cân bằng nhiệt như rùng mình và ra mồ hôi. Có khoảng 60 – 90% số người bị đánh thức vào giai đoạn này sẽ cho biết họ đang mơ và giấc mơ này là mơ hồ, không gắn liền với thực tế.
Giai đoạn giấc ngủ REM đầu tiên thường xảy ra sau 90 phút kể từ khi bắt đầu ngủ, nếu xuất hiện sớm nhất là 7 phút sau khi bắt đầu đi ngủ là bất thường có thể gặp trong chứng ngủ rũ, trầm cảm chủ yếu và sau khi mất ngủ.
1.2.2. Chức năng của giấc ngủ:
Ngày nay, chức năng của giấc ngủ vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Nhiều giả định về chức năng giấc ngủ bắt nguồn từ các nghiên cứu những hậu quả của việc thiếu ngủ.
– Giấc ngủ NREM được cho là có vai trò bảo vệ tế bào thần kinh trong não bộ khỏi bị suy kiệt vì hoạt động kéo dài, loại bỏ sự căng thẳng và giúp bài tiết hormone, giảm 5 – 25% tỷ lệ trao đổi chất trong giấc ngủ ban đêm. Do đó, bảo tồn năng lượng dường như là một trong những chức năng quan trọng của nó và phục hồi cho toàn bộ cơ thể.
– Giấc ngủ REM thì có ý kiến cho rằng bảo đảm cho giai đoạn phục hồi hoạt động của các tế bào thần kinh có thể diễn ra được, sắp xếp lại ký ức và nhận thức cho não. Loại trừ các thông tin không cần thiết mà não bộ đã tiếp nhận, do đó tạo điều kiện cho quá trình tiếp nhận thông tin mới được dễ dàng. Tạo điều kiện cho quá trình chuyển trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn.
– Nghiên cứu sâu hơn có khả năng làm rõ và đầy đủ, chính xác của các thành phần chức năng khác nhau của chu kỳ ngủ.
2. Rối loạn giấc ngủ
Có vài loại rối loạn giấc ngủ được biết đến. Rối loạn giấc ngủ được hiểu như là rối loạn giấc ngủ không thực tổn trong ICD – 10. Rối loạn giấc ngủ bao gồm:
2.1. Mất ngủ
Mất ngủ còn được gọi là rối loạn khởi đầu và/hoặc duy trì giấc ngủ. Mất ngủ có nghĩa là có một hoặc nhiều biểu hiện sau đây:
– Khó đi vào giấc ngủ.
– Khó duy trì giấc ngủ. Điều này có thể bao gồm cả hai là thường xuyên thức giấc vào ban đêm và dậy rất sớm vào buổi sáng.
– Giấc ngủ không hồi phục trong đó mặc dù đã ngủ đủ thời gian nhưng vẫn có cảm giác không được nghỉ ngơi đầy đủ (giấc ngủ kém chất lượng).
Tỷ lệ mắc khoảng 15 – 30% dân số nói chung. Chẩn đoán mất ngủ nếu mất ngủ xảy ra ít nhất ba lần một tuần trong ít nhất một tháng và nó gây ra tình trạng đau khổ rõ rệt hoặc cản trở chức năng xã hội và nghề nghiệp. Cần phân biệt với một người ngủ ngắn (dưới 6 giờ) và không cần điều trị.
Các nguyên nhân thông thường gây mất ngủ: Bệnh nội khoa (bất kỳ tình trạng đau đớn hoặc khó chịu nào, bệnh tim, bệnh đường hô hấp, bệnh thấp khớp và bệnh cơ xương khớp...). Sử dụng rượu,ma túyvà chất khác. Thuốc hiện tại đang dùng (fluoxetine, steroid, theophylline). Rối loạn tâm thần (hưng cảm, trầm cảm rối loạn lo âu). Mất ngủ vô căn.
Chuyển động định kỳ trong giấc ngủ là một trong những nguyên nhân cần được đề cập thêm trong phần này. Nó bao gồm hai hội chứng khác nhau, thường xảy ra cùng lúc:
– Rối loạn chuyển động chân tay định kỳ: Biểu hiện đặc trưng bởi sự co lại đột ngột, lặp đi lặp lại của một hoặc nhiều nhóm cơ (thường là của chân) trong khi ngủ. Cơn co thắt riêng lẻ trong vài giây, lặp lại trong khoảng 20 – 60 giây. Sự thức tỉnh một phần hoặc hoàn toàn xảy ra nhiều lần trong một đêm ngủ.
Tuổi hay gặp là trung niên và cao tuổi. Rung giật cơ được quan sát bởi người bạn cùng giường. Hay than phiền mất ngủ và ngủ ban ngày có thể xảy ra.
– Hội chứng chân không yên (hội chứng Ekbom): Trong khi thức dậy, một cảm giác cực kỳ khó chịu đau nhói sâu bên trong bắp chân, xảy ra khi ngồi hoặc nằm và gây ra cảm giác muốn cử động chân không thể cưỡng lại được. Di chuyển hoặc đứng sẽ giúp giảm bớt tức thì một cách tạm thời. Điều này thường liên quan đến chứng rối loạn chuyển động chân tay định kỳ khi ngủ đêm.
Điều trị mất ngủ: Đánh giá kỹ lưỡng về nội khoa và tâm thần. Có thể cần đo đa ký giấc ngủ để chẩn đoán. Điều trị các rối loạn cơ thể và/hoặc tâm thần tiềm ẩn, nếu có. Ngưng các loại thuốc hiện tại, nếu có. Các kỹ thuật thư giãn trước khi ngủ và giáo dục về vệ sinh giấc ngủ. Liệu pháp tâm lý, nếu có chỉ định. Benzodiazepine có thể được sử dụng, hoặc đơn lẻ, ví dụ: trong chứng mất ngủ nguyên phát, hoặc có thể được sử dụng để điều trị cùng với rối loạn tâm thần hoặc bệnh cơ thể tiềm ẩn. Sử dụng benzodiazepine không quá 4 – 6 tuần một đợt.
Nếu khó bắt đầu giấc ngủ, thì nên sử dụng thuốc benzodiazepine có thời gian bán hủy ngắn, chẳng hạn như temazepam, oxazepam hoặc lorazepam. Nếu khó duy trì giấc ngủ thì sử dụng thuốc benzodiazepine có tác dụng kéo dài (nitrazepam, flurazepam hoặc thậm chí là diazepam). Cẩn thận để tránh lạm dụng hoặc lệ thuộc benzodiazepine. Thuốc gây ngủ không phải benzodiazepine (zopiclone, zolpidem, zalpelon và trazodone) là những biện pháp thay thế hữu ích.
2.2. Ngủ nhiều
Chứng ngủ nhiều còn được gọi là rối loạn buồn ngủ quá mức. Ngủ nhiều có nghĩa là có một hoặc nhiều triệu chứng sau đây: Ngủ ngày quá nhiều, cơn buồn ngủ trong thời gian ban ngày (đi vào giấc ngủ không chủ ý) và ngủ say.
Tỷ lệ mắc khoảng 1 – 2% dân số chung. Chẩn đoán khi xáo trộn giấc ngủ xảy ra hàng ngày trong ít nhất 1 tháng hoặc diễn ra trong thời gian ngắn hơn và nó gây ra tình trạng đau khổ rõ rệt hoặc cản trở chức năng xã hội và nghề nghiệp.
Các nguyên nhân phổ biến của chứng ngủ nhiều: Bệnh nội khoa (chứng ngủ rũ, ngưng thở khi ngủ, hội chứng Kleine – Levin, ngủ gà liên quan đến kinh nguyệt, viêm não, suy giáp, chấn thương đầu, khối u não ở vùng não giữa. Sử dụng rượu và thuốc ức chế thần kinh trung ương). Rối loạn tâm thần.
2.2.1. Chứng ngủ rũ
Đặc trưng bởi buồn ngủ ban ngày quá mức, thường xuyên bị rối loạn giấc ngủ ban đêm và rối loạn giấc ngủ REM. Giảm độ trễ REM, xảy ra trong vòng 10 phút sau khi bắt đầu ngủ. Độ trễ REM bình thường là 90 – 100 phút.
Tuổi khởi phát phổ biến là 15 – 25 tuổi, thường diễn biến ổn định trong suốt cuộc đời. Tỷ lệ phổ biến của chứng ngủ rũ là khoảng 4/10.000.
Bốn triệu chứng kinh điển là: Các cơn buồn ngủ, cơn đột ngột mất trương lực, ảo giác lúc sắp ngủ và liệt khi ngủ. Không phải tất cả bộ tứ triệu chứng đều có ở một người. Các triệu chứng khác là bỏ đi lang thang, mất ý thức tạm thời và giảm thị lực. Đo đa ký giấc ngủ cho thấy độ trễ REM giảm.
Điều trị chứng ngủ rũ: Bao gồm bắt buộc chợp mắt vào các thời điểm đều đặn trong ngày, dùng thuốc kích thích (như amphetamines) hoặc modafinil cho một số bệnh nhân và/hoặc thuốc chống trầm cảm.
2.2.2. Ngưng thở khi ngủ
Đặc trưng bởi các đợt ngưng thở lặp đi lặp lại trong khi ngủ. Ngưng thở được coi là ngừng thở của luồng không khí ở lỗ mũi và miệng trong 10 giây hoặc hơn. Hay gặp ở người già và béo phì. Thông thường, có năm hoặc nhiều hơn các giai đoạn ngưng thở/giờ và tổng số giai đoạn ngưng thở vượt quá 30 lần trong một đêm. Chẩn đoán dựa vào đo đa ký giấc ngủ, bao gồm đồ thị hô hấp. Ngưng thở có thể gây loạn nhịp tim, tăng áp phổi và huyết áp toàn thân dễ dàng đưa tới tử vong.
Điều trị ngưng thở khi ngủ: Bao gồm tránh uống rượu và thuốc gây trầm cảm, sử dụng caffeine, tập thể dục thường xuyên, giảm cân, dạy tư thế ngủ đúng và các phương pháp khắc phục chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (thiết bị giữ lưỡi cơ học). Có thể cần phải mở khí quản, thở CPAP, tạo hình hầu họng.
2.2.3. Hội chứng Kleine – Levin
Đây là một hội chứng hiếm đặc trưng bởi chứng ngủ nhiều xảy ra lặp đi lặp lại trong thời gian dài, chứng phàm ăn, cuồng dâm, bao gồm không thể kềm chế tình dục, hoạt động thủ dâm, thích khỏa thân và/hoặc những xu hướng tình dục không phù hợp, ngủ li bì cả ngày lẫn đêm. Người bệnh thờ ơ, kích thích, lú lẫn, thu rút xã hội, hành vi kỳ dị, các triệu chứng loạn thần và mất định hướng. Một đợt bệnh từ một đến vài tuần, sau đó có thể thuyên giảm hoàn toàn. Hay gặp ở nam trẻ tuổi. Diễn biến tốt và hồi phục hoàn toàn trước năm 50 tuổi.
Điều trị hội chứng Kleine – Levin: Lithium và đôi khi Carbamazepine đã được báo cáo là thành công. Bỏ thuốc ngủ, thuốc gây trầm cảm. Benzodiazepines vào ban đêm có thể làm giảm chứng ngủ nhiều một cách nghịch lý bằng cách điều chỉnh chứng mất ngủ ban đêm.
2.3. Rối loạn nhịp thức ngủ
Chúng được đặc trưng bởi sự xáo trộn về thời gian ngủ, không thể ngủ khi họ muốn, mặc dù vào những thời điểm khác họ vẫn có thể ngủ đủ giấc. Điều này là do sự không phù hợp giữa nhịp sinh học của con người và nhịp thức – ngủ bình thường yêu cầu bởi môi trường.
Các nguyên nhân phổ biến của rối loạn nhịp thức ngủ được liệt kê dưới đây:
1. Độ trễ phản lực hoặc sự thay đổi nhanh chóng của múi giờ: Điều này thường xảy ra khi các chuyến bay quốc tế vượt qua nhiều múi giờ.
2. Làm việc theo ca từ ngày sang đêm hoặc ngược lại.
3. Giai đoạn ngủ thất thường: Một số người không thể ngủ sớm. Họ thường ngủ muộn vào ban đêm và dậy muộn vào buổi sáng. Chúng được gọi là “cú”. Những người khác cũng không thể thức vào ban đêm. Họ thường ngủ sớm vào ban đêm và dậy sớm vào buổi sáng. Chúng được gọi là “chim sơn ca”.
Điều trị rối loạn nhịp thức ngủ:
Không có điều trị đặc hiệu thể. Benzodiazepine có thể cần thiết để điều chỉnh chứng mất ngủ trong thời gian ngắn. Có thể cần thay đổi ca làm việc. Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và áp dụng số giờ địa phương để ngủ để giải quyết nguyên nhân do độ trễ phản lực.
2.4. Cận giấc ngủ
Cận giấc ngủ là rối loạn chức năng hoặc các hiện tượng trong giai đoạn về đêm theo từng đợt xảy ra với giấc ngủ hoặc trạng thái kích thích một phần.
2.4.1. Rối loạn giai đoạn 4 của giấc ngủ
Những rối loạn này xảy ra trong khi ngủ sâu, tức là các giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ NREM. Các cận giấc ngủ giai đoạn 4 phổ biến là:
1. Mộng du: Bệnh nhân thực hiện các hoạt động vận động tự động từ đơn giản đến phức tạp. Người ngủ có thể rời khỏi giường, đi bộ hoặc rời khỏi nhà. Khó kích thích và có thể xảy ra tai nạn khi mộng du.
2. Chứng giấc ngủ kinh hoàng hoặc kinh hoàng về đêm (chứng sợ đêm): Bệnh nhân đột ngột thức dậy la hét với tình trạng kích thích thần kinh tự chủ (nhịp tim nhanh, đổ mồ hôi và tăng thông khí). Người ngủ có thể khó đánh thức và hiếm khi nhớ lại giai đoạn khi thức.
3. Đái dầm
4. Nghiến răng: Bệnh nhân có biểu hiện nghiến răng không tự chủ và mạnh khi ngủ nhưng bệnh nhân vẫn không biết về những biểu hiện này.
5. Nói khi ngủ: Bệnh nhân nói trong giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ NREM nhưng không nhớ gì về nó vào buổi sáng khi thức dậy.
Điều trị cận giấc ngủ: Benzodiazepine ức chế giai đoạn 4 của giấc ngủ NREM, một liều trước khi đi ngủ thường giúp giảm cận giấc ngủ giai đoạn 4.
2.4.2. Rối loạn giấc ngủ khác:
2.4.2.1. Ác mộng (rối loạn lo âu trong mơ) xảy ra trong giấc ngủ REM. Đó là những giấc mơ sợ hãi xảy ra phổ biến nhất trong một phần ba cuối của giấc ngủ đêm. Người đó tỉnh dậy rất sợ hãi và nhớ lại giấc mơ rất rõ ràng.
Điều trị ác mộng: Điều trị bệnh nền là bước quan trọng nhất. Điều trị ác mộng là bằng cách ức chế giấc ngủ REM, ví dụ benzodiazepine trước khi đi ngủ. Tuy nhiên, khi ngừng thuốc, các triệu chứng tăng trở lại có thể xảy ra.
2.4.2.2. Các rối loạn giấc ngủ khác bao gồm đau thắt ngực về đêm, hen suyễn về đêm, co giật về đêm, đái ra huyết sắc tố kịch phát về đêm và tê liệt khi ngủ có tính chất gia đình.
Tài liệu tham khảo:
1. Bùi Quang Huy (2019). Rối loạn giấc ngủ, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
2. Sinh lý học y Khoa (2016). Bộ môn sinh lý. Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, trang 628 – 632. Nhà xuất bản y học, Thành phố Hồ Chí Minh.
3. Karim Sedky, Racha Nazir, David Bennett (2020). Sleep Medicine and Mental Health A Guide for Psychiatrists and Other Healthcare Professionals. Springer Nature Switzeland AG. Trang 3 – 24.
4. Niraj Ahuja (2011). A short textbook of Psychiatry. Seventh edition, trang 133-141.